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Tagung 1996

Im Rahmen des 51. Kongresses der DGGG fand unter der Leitung von PD Dr. R. Seufert und Dr. K. Goerke in Dresden die Arbeitssitzung der AIG statt.

Techniken der medizinischen Tnformationsverarbeitung haben in den letzten Jahren alle Bereiche der Frauenheilkunde durchdrungen und beeinflussen zunehmend Abläufe in Kliniken und Praxen. Die meisten daraus resultierenden Konsequenzen beginnen sich gerade erst abzuzeichnen und sind Teil des tiefgreifenden Wandels, der alle klinisch-medizinischen Fächer erfaßt hat. Neben den Anforderungen durch Ausweitung von Dokumentationsaufgaben, neuen Qualitätssicherungsprojekten, Leistungserfassungs- und Abrechnungsfragen ist der Einsatz vieler Systeme mittlerweile zu einer Frage des wirtschaftlichen Überlebens geworden. Die Verfügbarkeit von klinischen und leistungsbezogenen Informationen stellt einen ,,Produktivitätsfaktor" dar und beeinflußt die Qualität von medizinischen und organisatorischen Entscheidungen.
So stehen uns für die Perinatologie eine Reihe von leistungsf„higen Systemen zur Verfügung, die in zuverl„ssiger Weise Routineaufgaben erf�llen und die computergest�tzte Bearbeitung des Perinatalbogens erlauben [1, 21. Die meisten Systeme ermöglichen das Schreiben eines editierbaren Arztbriefes, Etikettendruck und das Anfertigen interner Statistiken. Sie sind sch„tzungsweise inzwischen in über 60 % aller geburtshilflichen Abteilungen im Einsatz. Ein vergleichbarer Einsatz von
Dokumentationssystemen in der operativen Gyn„kologie oder gynäkologische Onkologie konnte bisher noch nicht erreicht werden.
So werden zwar in der operativen Gyn„kologie zur Zeit vorwiegend kommerzielle Systeme eingesetzt, die aber ihre Wurzeln in anderen operativen Fächern haben und deshalb Spezialit„ten der operativen Gyn„kologie nicht in allen Bereichen gerecht werden k”nnen. Aber auch hier sind in K�rze durch die Vorgaben des GSG und die flächenweite Einführung neuer Qualitätssicherungsprojekte deutliche Anpassungen und ein breiterer Einsatz zu erwarten. Entscheidend für den Erfolg eines Systems erscheint aber seine erfolgreiche Inegration in den Ablauf der speziellen Abteilung zu sein, die eine Netzwerkfähigkeit voraussetzt und die r„umlicher N„he zum Informationsaulkommen erfordert (Patient, Labor, Kreissaal, Station, CTG etc).
Das vorhandene Fachwissen und auch das Problembewuátsein ist in den einzelnen Abteilungen in den letzten Jahren deutlich gewachsen und Local-Area-Network-Installationen k”nnen zwischenzeitlich von vielen Abteilungen in Eigenverantwortung betrieben und gewartet werden. Die Rolle und Hilfe der Klinikverwaltungen zum internen Informationsmanagement werden aber von Klinik zu Klinik sehr unterschiedlich beurteilt, wobei mehrheitlich nur geringe Hilfestellungen beschrieben werden. Es ist aber zu erwarten, daß hier das Interesse und die Unterstützung in Zukunft zunehmen werden, sollen nicht durch Mehrfachdokumentationen weitere Ressourcen aus den Kliniken gebunden werden.
Unterschiedlich ist auch die Interpretation der gewonnen Daten und die daraus abgeleiteten medizinischen und organisatorischen Konsequenzen - ein Problem, vor dem man auch bei flächendeckenden Analysen der Perinatalerhebungen steht.
Wichtig erscheint aber, daá Qualit„tsindikatoren durch ,,Inhouse-Systeme' zu deutlich früheren Zeitpunkten zur Verf�gung stehen und klinikintern zusammen mit spezifischen Zusatzinformationen in Entscheidungsprozesse eingehen k”nnen. Ein solches Vorgehen unterscheidet ,,Innenf�hrung" von ,,Auáenf�hrung", bei welcher bei fehlenden Informationen lediglich auf externe Vorgaben (z. B. von Verwaltung, KV, etc) reagiert werden kann. Oft kann dann zu diesem Zeitpunkt nicht mehr aktiv in den Entscheidungsprozess eingegriffen werden. Bei der Vielzahl derjetzt gestarteten ,,Qualiä„tssicherungsprojekte" und dem damit verbundenen hohen Dokumentationsaufwand, der den Kliniken und Praxen auf gelastet wird, erscheint es gerechtfertigt, auch nach Evaluierungen von Qualitätssicherungsprojekten zu fragen und auf Datenschutzvorschriften hinzuweisen.
Wichtig erscheint, daá unterschieden werden muá zwischen echten Qualitätssicherungsprojekten, die auf eine Verbesserung der medizinischen Qualit„t ausgerichtet sind und solchen Projekten, die lediglich Argumente f�r Eingriffe in das Gesundheitswesen sammeln. Viele Abteilungen und Kliniken stehen heute vor dem Problem des Datenaustausches mit der Verwaltung oder mit anderen Abteilungen, die �ber historisch gewachsene Subsysteme verf�gen. Neben der Definition geeigneter Schnittstellen -
z. B. dem HL7-Standard - könnten hier in Zukunft Kommunikationsserver zum Einsatz kommen. Hier ergibt sich ein Arbeitsfeld, dessen Lösung von groáer praktischer Relevanz ist und es darf vorausgesagt werden , daß das Überleben vieler Soft-warelösungen von der Schaffung praktikabler und funktionierender Schnittstellen abhängen wird. Aber auch die Kliniken sind hier gefordert, die definieren m�ssen, welche Informationen in sinnvoller Weise ausgetauscht werden sollen. Dies führt zwangsläufig zu Krankenhausinformationssystemen, in die perinatologische und operativ gynäkologische Systeme integriert sind. Wichtig ist hier, daá ein solches Krankenhausinformationssystem nicht auf Verwaltungs- und Leistungsdaten beschränkt sein darf. Im Praxisbereich sind viele Systeme fast ausschlieálich auf Abrechnungsaufgaben zugeschnitten, so daá qualit„tssichernde Maánahmen mit den dokumentierten Daten meist nur schwierig durchgeführt werden können. Hier halten wir Systeme für innovativ, die die Möglichkeit bieten, den vorhandenen Daten satz unproblematisch um neue Daten zu erweitern und so flexibel bei unerwarteten externen Vorgaben Informationen erfassen zu können. Andererseits erlauben die neuen Optionen der Informationstechnologie, wie zum Beispiel der Datenhighway, die automatisierte Spracherkennung und die Telemedizin die neuartige und unkonventionelle Lösung von Kommunikationsaufgaben. Hier ergeben sich neue Einsatzgebiete, die von der Frauenheilkunde genutzt werden sollten. So sind Videokonferenzen mit Experten und šbertragungen von Operationen im Internet bereits keine Besonderheit mehr. Nach der L”sung der Datenschutzprobleme könnte hier eine neue Qualität der medizinischen Kommunikation beginnen (Klinik-Praxis; Diskussionen; interaktive Publikationen; etc). Die Arbeitsgemeinschaft für Informationsverarbeitung versucht mit ausgewählten Beiträgen die zunehmend wichtigere Rolle der Informationstechnologie f�r die Frauenheilkunde aufzuzeigen und das Interesse und das Problembewuátsein für Fragen der medizinischen Informatik zu st„rken. Wichtig erscheint den Teilnehmern des Seminars, daá die sich ergebenen Fragen und Probleme eine medizinische und ärztliche Dimension besitzen und entsprechend beantwortet werden müssen. Die Teilnehmer des Seminars sind sich einig, daá Fragen des Managements medizinischer Informationsverarbeitung einen wesentlichen Erfolgsfaktor f�r die Klinik- bzw. Praxisorganisation darstellen und zu einer direkten Verbesserung der Patientenversorgung führen.

Im 1989 beschlossenen Gesundheitsreformgesetz war zun„chst der Bereich der stationären Versorgung nicht enthalten. Dies führte in den kommenden Jahren zur Steigerung der Kosten im Krankenhausbereich, die deutlich über dem Grundlohnanstieg lag. Langfristig will sich der Staat wohl ganz aus der derzeit g�ltigen dualen Krankenhausfinanzierung (L„nder tragen die Investitionskosten, Krankenkassen die Betriebskosten) zur�ckziehen. Mit der Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips wurde zun„chst f�r die Jahre 1993 bis 1995 ein auf den Ausgaben des Jahres 1992 beruhendes Budget eingef�hrt, welches nur noch im Rahmen des Grundlohnanstieges gesteigert werden durfte. Seit 1.1.1996 „nderte sich die Finanzierung dahingehend, daá die Abrech nung mit den Krankenkassen �ber leistungsbezogene Fa~pauschalen, Sonderentgelte und einen Abteilungspflegesatz zu erfolgen hat. Allerdings wurde noch vor dem Inkrafttreten dieser Regelung eine Budgetierung auf Landesebene eingeführt. Somit besteht nur wenig Anreiz f�r die Krankenh„user, die M”glichkeiten der Abrechnung �ber Fallpauschalen und Sonderentgelte voll auszunutzen.
Durch die Änderung des Paragraphen 301 des f�nften Sozialgesetzbuches (SGB V) vom 14.10.1994 sind die Krankenhäuser darüber hinaus seit 1.1.1995 verpflichtet, den Krankenkassen binnen drei Tagen nach Aufnahme eines Patienten die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Verweildauer und bei Entlassung die Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose) und die durchgeführten Eingriffe mitzuteilen und zwar in maschinenlesbarer Form. Hierzu müssen die Klassifikationen nach ICD-9 bzw. ICD-l0 und ICPM verwendet werden.
Für die t„gliche Arbeit bedeuten alle oben beschriebenen Maánahmen einen erheblichen Dokumentationsmehraufwand. Dieser kann sinnvoll nur durch eine Integration der EDV in die klinische Routine und den internen Datenfluá auf ein erträgliches Maá reduziert werden. Unabdingbar zu fordern sind daher EDV-Lösungen die nicht prim„r den Belangen der Verwaltung und den gesetzlichen Anforderungen Rechnung tragen, sondern die vielmehr die medizinisch sinnvolle Dokumentation unterst�tzen, die t„gliche Routine erleichtern und die geforderten Verschl�sselungen ,,nebenbei" erledigen. In den meisten F„llen wird dies nur durch die Einf�hrung von spezifischen Abteilungssystemen m”glich sein, da die groáen Klinikgesamtsysteme, wie sie derzeit häufig von den Verwaltungen favorisiert werden, zu unfiexibel und meist zu wenig den speziellen Bed�rfnissen anpaábar sind. Wichtig ist allerdings, hierbei auf die Schaffung einheitlicher Schnittstellen zur internen und externen Kommunikation großen Wert zu legen. So m�ssen nicht nur die Abteilungssysteme mit dem Verwaltungsrechner kommunizieren k”nnen, sondern auch die Abteilungssysteme untereinander um f�r den Endbenutzer eine echte Arbeitserleichterung zu erreichen.

Es vergeht kein Tag, wo nicht neue Superlative �ber das Internet publiziert werden und neue ,,Revolutionen" durch und �ber den Datahighway angek�ndigt werden. Welche der M”glichkeiten und Dienste sind tats„chlich Fortschritte und was k”nnte Eingang in die Frauenheilkunde gewinnen?
Zur Zeit lassen sich 6 Hauptanwendungsm”glichkeiten f�r den Gyn„kologen erkennen:
-  Zugriff auf eine Vielzahl medizinischer und nicht medizinischer Datenbanken,
-  Versenden von E-Mails - auch mit Bildern,
-  Diskussionsforen und Videokonferenzen,
-  Publizieren im Internet,
-  Informationen �ber Kliniken und Praxen - Romepages,
-  Laden und Bereitstellen von aktueller Software.

Der Zugriff auf eine Vielzahl von Spezialdatenbanken stellt sicher einen wesentlichen Nutzungsbereich des Internet dar. So können neben den klassischen Literaturanfragen die Inventarlisten der meisten Bibliotheken eingesehen werden und spezielle Produktinformationen zu pharmazeutischen Produkten abgerufen werden. Die meisten Provider haben eigene medizinische Diskussionsforen eingerichtet, bei denen sich Experten und Praktiker mit und ohne Patienten zu speziellen Fragen austauschen k”nnen und es gelingt recht häufig, fundierte Stellungnahmen in kurzer Zeit zu erhalten. Inzwischen haben sich auch kommerzielle Medizinanbieter etabliert, die das Lesen und Laden aktuelle Zeitschriften gegen Geb�hr erm”glichen und aktuelle Kongressinformationen bereithalten. Das Versenden von E-Mails stellt ebenfalls eine ,,Grundfunktion" im Internet dar, wobei durch spezielle Usergroups eine groáe Anzahl von Interessierten erreicht werden k”nnen. Die vielfältigen Diskussionsforen liefern Informationen, persönliche Meinungen und Erfahrungen zu aktuellen Themen mit internationaler Beteiligung. Man ist immer wieder �berrascht, daá man unvermutet international bekannte Experten in Diskussionsforen treffen kann. Wichtig ist aber das Herausfiltern der interessanten  Foren aus der Vielzahl der angebotenen Informationen F31. Publizieren im Internet ist in den Usergroups und an speziellen Pinwalls möglich. Ebenfalls können bestimmte Beiträge direkt zu Zeitschriften geschickt werden. Viele Kliniken und Institutionen nutzen das Internet über eigene Homepages zur Selbstdarstellung und bieten Informationen zu wissenschaftlichen Projekten und klinischen Schwerpunkten. Da diese Informationen in zunehmenden Maáe auch von Patienten genutzt werden, kann hier eine gute Präsentation zunehmend wichtiger werden. Denkbar ist auch eine Verbesserung der Klinik-Praxis-Kommunikation z. B. über  direktes Anmelden von Patienten zu Spezialambulanzen und Vorstellung spezieller Fälle in Expertenrunden. Hier ergeben sich aber noch erhebliche Datenschutzprobleme.
Bei allen sich abzeichnenden Anwendungen erscheinen aber zwei Problemkreise zur Zeit noch weitgehend ungel”st. So sind die erzielten Datentransferraten - auch außerhalb der Spitzenbelastungszeiten - immer noch sehr gering und bedeuten längere Wartezeiten. Zusätzlich verlangt die šbersendung sensibler medizinischer Daten die Anwendung von Datenschutzmaánahmen, da der verwendete Übertragungsweg über viele und nicht vorhersehbare ,,Knoten führt und ein ,,Abhören der Information nicht ausgeschlossen werden kann. Hier müssen kryptologische Verfahren zur Anwendung kommen. Es kann festgestellt werden, daß das Internet schon jetzt viele interessante Möglichkeiten für den Gynäkologen bietet und wahrscheinlich zukünftig zu Kommunikationsverbesserungen innerhalb unseres Fach führen wird. Zur Zeit sind aber noch einige praktische Fragen (Übertragungsgeschwindigkeit, Datenschutz etc.ungelöst.

Die Rate der Schnittentbindungen bei Zustand nach Sectio liegt heute bei etwa 50 %.  Die im Verlauf der letzten Jahre zu beobachtende tendenzielle Abnahme dieser Resectiorate zeigt, daá der besonders in Amerika verbreitete Grundsatz ,,once a ces arean section = always a cesarean section~ an Bedeutung verliert. In einer Trendanalyse haben wir das geburtshilfliche Management bei Zustand nach Sectio untersucht. Insbesondere interessierte uns die Frage, ob spontan geborene Kinder nach vorangegangenem Kaiserschnitt in Bezug auf das fetal outcome ung�nstiger abschneiden als Kinder von M�ttern ohne Zustand nach Sectio. Zur Auswertung kamen drei Jahrg„nge der Perinatalerhebung im Kammerbereich Westfalen-Lippe (1988,1990 und 1992 mit insgesamt 265.446 Entbindungen). In diesem Zeitraum nahm der Anteil von M�ttern mit Z. n. Sectio von 7,7 % auf 8,3 % zu (infolge des Anstiegs der Gesamtsectiorate), die Resectiones fielen dagegen von 53 % auf 50 % (p <0.001>. Dieser R�ckgang ist nur bei den prim„ren Resectiones zu verzeichnen, der Anteil sekund„rer Resectiones war mit 18 % in allen drei untersuchten Jahrg„ngen konstant. Zum Vergleich des fetal outcome wurden nur die spontan geborenen Kinder herangezogen. Wir bildeten folgende drei Gruppen: Kinder von M�ttern mit Z. n. Sectio, Kinder der �brigen Mehrgeb„renden und Kinder der Erstgeb„renden. Verglichen wurden die relativen H„ufigkeiten f�r APGAR < 7, Nabelschnur-pHa < 7,20, Verlegung in die Kinderklinik und postpartale Mortalit„t. Bei keinem dieser Merkmale konnten statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden.
Weil spontan geborene Kinder bei Z. n. Sectio in Bezug auf das fetal outcome nicht benachteiligt sind, kann davon ausgegangen werden. daá der Verzicht auf eine Sectio wegen Z. n. Sectio als Hauptindikation zu einem echten geburtshilflichen Qualitätsfortschritt führt. Natürlich spielen zur umfassenden Qualitätsbeurteilung auch die anderen geburtshilflichen Begleitumstände, z.B. mütterliche Komplikationen, eine Rolle. Wegen der teilweise sehr niedrigen Inzidenzen (z. B. mütterliches Fieber p.p. <0,5 %) wird angeregt, solche Analysen auf der Basis der zusammengefaßten Perinataldaten aller Kammerbereiche in Deutschland durchzuführen.

Bei der Vorstellung der Ergebnisse der AIG-Umfrage zum Einsatz von Praxissystemen zeigt sich, daá die benutzten Systeme groáe funktionelle Unterschiede aufweisen und vorwiegend Aufgaben zur Abrechnung „rztlicher Leistungen abdecken.
In spezialisierten Praxen kommen auch Individuall”sungen zum Einsatz, ohne daß ein solches Vorgehen empfohlen werden kann. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Frage von Wartungsvertr„gen gelten, die einige juristische Falistricke bieten k”nnen. Bei weiter fallenden IIardwarepreisen kann es g�nstiger sein, den Softwarekauf v”llig von der Hardwarebeschaffung und der Hardwarewartung zu lösen.

Die Vorteile einer automatisierten CTG-Auswertung mittels Computeranalyse reichen von einer einheitlichen Klassifikation der vorliegenden CTG-Ver„nderungen bis hin zu schnellen Echtzeitinterpretationen, die durchaus schon klinisch brauchbar erscheinen.
Von entscheidender Bedeutung sind hier die gew„hlten Algorithmen, die im vorliegenden Programm in Pascal implementiert wurden. Das vorliegende Programm hat sich im klinischen Testeinsatz bew„hrt und kann kritische CTG-Bereiche reproduzierbar erkennen und beschreiben. Zur Zeit beginnt die Entwicklung zur Marktreife und es darf vermutet werden, daá in absehbarer Zeit der Routineeinsatz beginnt.

Literatur
1. Gesenhues Th, Frielingsdorf B, Seufert R (1995)
Integration der EDV in klinische Abläufe oder Anpassung klinischer Abläufe an die EDV
Geburtshilfe Frauenheilkd 55: Ml2�-M125
2. Seufert R, Querbach 5, Casper F, Brockerhoff P, Knapstein PG (1995)
Informationsverarbeitung und Perinatologie - Erfahrungen mit Geblan an der UFK Mainz
Zentralbl Gynakol 117: 97-100
3. Seufert R, Lelle R (1997)
Gynäkologisch-onkologische Informationen aus dem Internet
Zentralbl Gynakol 119: 396-397

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